Szeronegatív reumatoid artritisz, PharmaOnline - Az arthritis psoriatica helye a spondylarthritisek körében

Látták: Átírás 1 Prognosztikai tényezők rheumatoid arthritisben Doktori értekezés Dr. Mandl József egyetemi tanár Prof. Gergely Péter egyetemi tanár Dr. Szekanecz Zoltán tanszékvezető egyetemi docens Dr.

Stauder Adrienne, Ph. Szigorlati bizottság elnöke: Prof. Tringer László, egyetemi tanár Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Hodinka László, Ph. Túry Ferenc, Ph. Szeronegatív reumatoid artritisz, STAI-T TNF-α UH VAS VASPAIN VASPGA VE WHO methotrexát nem szignifikáns nyomásérzékeny ízületek száma odds ratio Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet Országos Tudományos Kutatási Alap postero-anterior röntgenfelvétel proximális interphalangeális ízület polymyalgia rheumatica rheumatoid arthritis remittáló oedemás szeronegatív szisztémás synovitis szignifikáns számítógépes statisztikai értékelés standard deviáció Simple Erosion Narrowing Score, erózió-résszűkület egyszerű skálája szignifikancia szorongást vizsgáló kérdőív tumor nekrózis faktor-alfa ultrahang vizuális analóg skála beteg megítélése a fájdalomról vizuális analóg skálán beteg megítélése saját állapotáról szeronegatív reumatoid artritisz analóg skálán vital exhaustion - vitális kimerültség World Health Organization - 4 - 5 Bevezetés Az szeronegatív reumatoid artritisz évek második felétől, a rheumatoid arthritis RA etiopathogenezisének vizsgálata, a betegség újabb terápiás lehetőségeinek kutatása előtérbe került ben Prof.

Rheumatoid arthritis

Gernot Kolarz Baden bei Wien, Institut für Rheumatologie, Ausztria kezdeményezésére és vezetésével nemzetközi, magyar-osztrák-szlovén kutatócsoport alakult a rheumatoid arthritis RA prognosztikai tényezőinek kutatása céljából. Gyakorló reumatológusként magam is naponta szembesültem az RA okozta súlyos egészségügyi és emberi problémákkal, így aztán készséggel vállaltam a kutatásban való részvételt. Két év előkészítés után ban szeronegatív reumatoid artritisz az első betegek hogyan kell kezelni a kéz ízületeit. Az alábbiakban ennek a 10 éves kutatómunkának fontosabb eredményeiről számolok be.

A kutatás szeronegatív reumatoid artritisz előzményei Az RA sokszor életfogytig tartó krónikus betegség, amelynek következménye szinte törvényszerűen az ízület progresszív károsodása és enyhébb-súlyosabb fogyatékosság, az életminőség romlása. Az RA a betegséglefolyás és a végső kimenetel szempontjából széles skálát képez, a betegek egy részében igen agresszív. Súlyos fogyatékossághoz vezet, ízületi és szervi manifesztációkkal, szinte feltartóztathatatlanul progrediál.

Egyes adatok szerint prognózisa általánosságban összehasonlítható az olyan súlyos betegségekkel mint amilyen a Hodgkin kór, vagy a 3 ágat érintő koronária betegség 1.

Az RA-ban szenvedő betegek a populációs adatok alapján a várhatónál mintegy 10 évvel rövidebb ideig élnek 2. A gyógyszeres terápia, beleértve a kortikoszteroidokat és a betegségmódosító bázisterápiás szereket disease modifying antirheumatic drugs, DMARDsazt célozza, hogy gátoljuk az ízületek károsodását, a következményes működészavart és csökkentsük a mortalitást 3, 4.

Több longitudinális tanulmány azonban nem tudta azt igazolni, hogy a klasszikus DMARDs-kezelés eléggé hatékony. Egy 5 évig folytatott - 5 - 6 nyomonkövetés hasonló eredményt adott 7a terápia eredményeit csak az első években lehetett bizonyítani. Ezért a es évek közepétől egyre agresszívebb terápia került előtérbe.

Reumatoid arthritis tünetei és kezelése

Az új adatok alapján, ha a hosszútávú kimenetelre figyelünk, ezt az agresszív kezelést vállalnunk kell. A reumatológus-szakma keserű helyzetfelismerését jól kifejezi az egyik úttörő tanulmány címe: "Rheumatoid arthritis: elszomorító távlati kilátások, a rövidtávú klinikai vizsgálatok látszólagos sikeressége ellenére" 8. A gyógyszerek kiválasztását, a gyógyszer-adagok megválasztását általában a betegség aktivitása határozza meg, és segíthetnek azok a prognosztikus tényezők, amelyek képesek a kimenetel előrejelzésére.

Mivel valószínűleg csak a betegek kisebb hányadában, a valóban gyors progressziójú, "malignus" esetekben mellőzhetetlen az agresszív kezelés, fontos volna olyan előrejelző tényezőket találni, amelyek segítségével ki tudnánk választani a veszélyeztetett betegeket.

Prognosztikai tényezők rheumatoid arthritisben

Hazai szerzők is hangsúlyozzák az RA heterogén jellegét: a kimenetel szempontjából az enyhe, jóindulatú formáktól a súlyos, destruáló folyamatig terjedhet a skála 9.

Prognosztikai tényezők Egy betegség prognózisát úgy definiálhatnánk, hogy az a várható kimenetel előrejelzése 6. A kimenetelt számos tényező határozza meg: a beteg, a betegség, a környezet és az alkalmazott terápia.

Az irodalomban vizsgálataink kezdetén kevés adatot találtunk prognosztikai tényezők prospektív longitudinális vizsgálatáról 7, 11, 12, 13, 14, 15, A közép-európai térségben korábban ilyen vizsgálat egyáltalán nem történt, az első magyar adatok ben jelentek meg 9.

Több tanulmány bizonyította, hogy prognosztikai tényezők alkalmasak arra, hogy előre jelezzék a radiológiailag kimutatható károsodást, ízületi destrukciót. Van Zeben 16 a különböző kimeneteli mutatók és prognosztikai faktorok közötti kapcsolatot igazolta és megállapította, hogy az RA kimenetelét előre jelezhetik olyan paraméterek, amelyeket a napi gyakorlatban alkalmazunk.

Az utóbbi években több tanulmány foglalkozott az RA korai eseteivel 13, Kutatásunk elsődleges célja az volt, hogy olyan prognosztikai tényezőket igazoljunk, amelyek a betegség korai szakában kimutathatóak, és szorosan kapcsolódnak az RA kedvezőtlen lefolyású, rossz prognózisú alakjaihoz.

Szeronegatív spondylitis

Már a betegség kezdetén fontos ezeket az előrejelző tényezőket fellelni, hogy a reumatológusok korán megfogalmazhassák betegük egyéni prognózisát. Ez hasznos azért is, mert ezen tényezők segítségével sorolhatjuk be a betegeket megfelelő csoportba különböző klinikai kutatásokban stratifikációde még inkább azért, mert így már a betegség korai szakában kiválaszthatjuk a rossz prognózisú betegeket, akik agresszív terápiára szorulnak.

Ez a terápia ugyan általában sokkal hatékonyabb, mint a hagyományos, ugyanakkor súlyosabb mellékhatások gyakoribb előfordulásával kell számolnunk.

Epidemiológia[ szerkesztés ] A reumatoid artritisz az egyik leggyakoribb autoimmun betegség, mely világszerte a lakosság kb. Utóbbi előfordulási gyakorisága jelentős földrajzi eltéréseket mutat, egy as svéd tanulmányban a betegek 40,6 százalékában alakult ki valamilyen extraartikuláris manifesztáció.

Mi vizsgálni kívántuk mindezen tényezőket abból a szempontból, hogy képesek-e előre jelezni a rossz kimenetelt ennek definícióját lásd később a közép-európai régió RA betegeiben. Genetikai markerek vizsgálata Meglepő epidemiológiai adat az, hogy az RA-ban szenvedő betegek szüleinek - 7 - 8 átlagéletkora 4 évvel kevesebb a vártnál Ezen érdekes tényt a környezeti és szociális tényezők mellett genetikai sajátságok is magyarázhatják ben számolt be Weyand és Goronczy a HLA-DRB1 antigén alléljeire vonatkozó vizsgálatairól, melyek prognosztikai lehetőségeket ígérnek és egyben betekintést engednek az RA pathogenetikai hátterébe.

E szerzők megállapították, hogy az RA klinikai alcsoportjai genetikailag különböznek egymástól Betegcsoportunkban mi is terveztük ezen genetikai markereknek a vizsgálatát.

A hazai irodalomban is hangot kapott az a felfogás, amely az időskori RA és a polymyalgia rheumatica PMR rokonságát hangsúlyozza E vizsgálatok elvégzésére az ad reményt, hogy másfél éves előkészítő munka után bekapcsolódtunk egy nemzetközi kutatásba CODIS-trialamely a PMR kortikoszteroid kezelésére irányul 32 9 Felnőttkori és időskori rheumatoid arthritis Több szerző felvetette, hogy RA-ban igen lényeges tényező az az életkor, amelyben a betegség kezdődik.

Ez a tényező meghatározza a betegség fenotypusát, prognózisát, kimenetelét is 33, A klinikai és laboratóriumi adatok alapján történő összehasonlító elemzések azonban ellentmondó eredményekhez vezettek. Több tanulmány szerint a LORA-betegekben jellemző a kezdeti magas gyulladásos aktivitás Más kutatók ilyen különbségeket nem találtak 35, 36, Ellentmondóak a kórlefolyásra vonatkozó megfigyelések is. LORA-ban egyes szeronegatív reumatoid artritisz gyorsabb betegségprogressziót észleltek és a funkcióképesség gyorsabb romlását Mások szerint a LORA prognózisa szignifikánsan jobb, s gyakoribbak a remissziók 37, Betegcsoportunkban a késői kezdetű RA és felnőttkori RA jellemzőit hasonlítottuk össze.

Radiológiai vizsgálatok és a funkcionális állapot Az újabb irodalmi adatok alapján, a prognózis megállapításánál megkülönböztetett figyelmet érdemel a korai RA radiológiai vizsgálata. Számos vizsgálat igazolta a radiológiai kép és a kimenetel korrelációját. Ma már bizonyítottnak látszik, hogy szoros kapcsolat van az analóg röntgen-felvételek által ábrázolt ízületi károsodás, továbbá a funkció között - az utóbbi mérésére nemzetközileg a HAQ Health Assessement Questionnaire kérdőíves módszerét használjuk.

Egy korai RAban szenvedő csoportban kimutatták, hogy szoros a korreláció a strukturális károsodás és a HAQ között, miután a betegség aktivitását a terápiás beavatkozások csökkentették Ebben a csoportban a betegség aktivitása stabil volt a 9 éves kórlefolyás során, a HAQ lassú romlást tükrözött, ugyanakkor az ízületi destrukció progrediált.

Ha tehát pontosan meg kívánjuk ítélni a beteg állapotának romlását, akkor az ízületek - 9 - 10 radiológiailag kimutatható károsodását kell meghatároznunk. A betegség egész lefolyásában szoros a kapcsolat a betegség-aktivitás és a funkcióképesség között A betegség előrehaladásával az ízületi károsodás és a HAQ közötti kapcsolat egyre szorosabb. Remissióban levő betegek csoportját vizsgálva a funkció-károsodás szorosan korrelált a fájdalommal, kevésbé szorosan a betegség aktivitásával, legkevésbé a radiológiai elváltozásokkal és a betegségtartammal A radiológiailag észlelhető progresszió képes előrejelezni a teljes endoprotézis szükségességét, még akkor is, ha a terápia látszólag féken tartja a betegség aktivitását és súlyosságát Ebbe az irányba mutat az az adat is, hogy ha a radiológiai károsodás kifejezettebb, a betegek kisebb hányada képes dolgozni egész - vagy részmunkaidőben Ha a betegek számára kedvezőbb kimenetel a célunk, úgy mindent el kell követnünk, hogy a radiológiailag igazolt ízületi destrukciót megakadályozzuk.

A radiológiai progresszió az első 2 évben a legkifejezettebb. Később a progresszió lelassul és változása bonyolult, nehezen követhető, egyszerű modellel nehezen leírható Szeropozitív RA-ban a radiológiai progresszió gyorsabb Szeronegatív reumatoid artritisz kézenfekvőnek tűnik mégsem biztos, hogy a késői radiológiai destrukció egyértelműen rossz kimenetelt jelez, és a szeronegatív reumatoid artritisz kedvezőtlen radiológiai státusz pedig rossz prognózist.

A rossz kimenetel megítélésében a radiológiai progresszió mellett vagy helyett a mozgáskorlátozottságot, a rossz vagy romló funkcionális státuszt HAQ és a korai mortalitást nézik.

A kéz artritisz áttekintése

Nem minden vizsgálat tartja az előrehaladott radiológiai státuszt rossz kimeneteli tényezőnek A kezdeti funkcionális állapot és változása nem mutatott minden esetben összefüggést az ízületi destrukció mértékével Felmerülnek az alábbi kérdések: Az RA kimeneteli ismérvének tekinthető-e a kezek lábak, nyak késői radiológiai státusz? A betegség prognózisát előrejelzi-e a kezek lábak, nyak térdkárosodás ősszel radiológiai státusza, vagy a kezdeti radiológiai progressziós ráta?

Hány évig beszélhetünk kezdeti radiológiai progresszióról? A betegség lefolyása alatt a progressziós ráta valóban változik csökken -e? Miután a fenti hasnyálmirigy ízületi gyulladása nincs végleges, egybehangzó válasz, a korai RA kezelésekor feltétlenül szükséges a kezek, a lábak rendszeres röntgenfelvétele és kvantitatív 11 értékelése speciálisan képzett radiológusok által.

Lehetőség szerint ugyanaz a vizsgáló végezze a kiértékelést, mivel az "intraobserver" hiba kisebb, mint az "interobserver". A felvételek megismétlése javasolt félévente vagy az eróziók megjelenése után, illetve a nonerozív formában 2 év után évente. Ennek eredménye alapján kell dönteni az adott esetben a betegre nézve esetleg mellékhatásokkal járó "báziskezelés" folytatásáról vagy megváltoztatásáról.

A monitorozási programnak egyszerűnek és szeronegatív reumatoid artritisz túl időigényesnek kell lennie A radiológiai státuszt illetve a progressziót rögzítő módszereknek a betegek individuális kezelésében jelentős szerepük van: A radiológiai "skála" emelkedése általános effektív kezelés bevezetését indokolja.

Egy ízületben észlelt stádium követésével megelőzhető egy ízület destrukciójának kialakulása intraarticuláris szteroid, radiosynoviorthesis még a destrukció kialakulása előtt. Sebészeti beavatkozás indikációjának felállításakor megállapítható, melyik ízület milyen súlyosan érintett A nyaki elváltozások progresszióját prognosztikai szempontból jelentősnek tartják A nemzetközi kutatócsoport magyar központja a nyaki gerinc longitudinális vizsgálatát is tervezte.

A kérdés tanulmányozásának itthon komoly hagyományai vannak 52, Bár egyre kifinomultabb képalkotó módszerek állnak rendelkezésre UH, MR, kontraszt MRa hagyományos röntgenfelvételek nem szorulnak háttérbe egyszerűségük, nagy felbontóképességük és nemzetközileg bizonyos mértékben standardizált voltuk miatt Ezért az újabb módszereket jelenleg a standardizált hagyományos röntgenvizsgálatok kiegészítő eljárásainak tekintjük CT, UH, MR.

Nemzetközi kutatócsoportunk megállapodása alapján a radiológiai vizsgálatok megszervezése, szeronegatív reumatoid artritisz a magyar vizsgálóközpont feladata volt. Larsen eredeti módszerének felhasználásával a radiológiai károsodás longitudinális nyomonkövetését terveztük, a kéz, csukló, láb szeronegatív reumatoid artritisz Ezen túl minden magyar betegben szeronegatív reumatoid artritisz gyűjtöttünk a nyaki gerinc vizsgálatára, egyes betegekben pedig a kéz UH és MR-vizsgálatára 12 Quantifikációs módszerek az RA radiológiai vizsgálatában Radiológiai elváltozások jelentősége RA-ban A reumatológiának is régi törekvése, hogy általánosan elfogadott, egységes, összehasonlítható paramétereket, jellemzőket használjon.

Steinbrockernek a rheumatoid arthritisre RA vonatkozó klasszikus stádium-beosztása részben már radiológiai ismérveken alapul Az RA egyik legáltalánosabb sajátossága ugyanis az, hogy strukturális döntően destruáló károsodást okoz, melynek nagy része röntgenfelvételen látszik.

Az RA destruáló folyamata eróziókat okoz, az ízfelszín porcának eltűnését és ízületi subluxatiót-luxatiót.

SNSA (szeronegatív spondylarthritis)

A röntgenfelvételek információi főleg akkor hasznosak, ha azok mennyiségileg, számszerűen is meghatározhatók. A károsodás ilyen módon történő felmérése egyaránt hasznos egyedileg, az adott beteg kezelésében, továbbá csoportos vizsgálatokban, a klinikai kutatásban.

A lézió mennyiségi felmérése, quantifikálása elvégezhető egy adott időpontban, keresztmetszeti vizsgálatban avagy longitudinálisan, a progresszió nyomonkövetésére. Régebben csupán pozitív mérvű progresszióról beszéltünk, a fokozatos, gyorsabb vagy lassúbb romlásról. Hála a ma már rendelkezésünkre álló hatékony terápiának, érdemes negatív progresszióról is beszélnünk, a gyulladásos folyamat sőt szeronegatív reumatoid artritisz destruáló folyamat visszafejlődéséről.

Bár a magyar irodalom is fontosságának megfelelően foglalkozott az RA röntgenelváltozásainak vizsgálatával, köztük a quantifikálás lehetőségeivel 46, 48, 57, 58, 59 az időközben napvilágot látott adatokra való tekintettel érdemes újra áttekintenünk ezt a kérdéskört. Pontozó skálák scoring methods alkalmazása RA-ban A röntgenelváltozások quantitatív meghatározására az első kísérlet ben történt, Steinbrocker nevéhez fűződik Egy olyan globális meghatározásról van szó, amely egyszerre értékeli az egész beteget, s 4 stádiumot különböztet meg.

Kellgren standard röntgensorozatot állított össze, melynek fokozatai 0-tól 4-ig terjednek Az egyes fokozatok a teljes kézre és csuklóra vonatkoznak. Ilyenképpen az illető 13 fokozat a kéz és csukló összes ízülete radiológiai elváltozásainak összessége. Évtizedekkel később sokkal finomabb értékelési módszerek születtek, ezek legismertebbje a főleg Amerikában használt Sharp-módszer 61 és az Európában elterjedt, az EULAR által ban hivatalos módszerként elismert Larsen-módszer 55, 62, 63, Mindkét fő típusnak számos változata jött szeronegatív reumatoid artritisz az évek során.

Larsen globális, Sharp részletező pontozó skálát alkalmaz.

A gyermekkori agyfejlődést is befolyásolhatja a bélflóra összetétele

Larsen módszere az egész betegre vagy egy egész ízületre vonatkozó pontszámot ad meg. Sharp módszere minden ízületre külön-külön megad egy pontszámot. A két módszer és változatainak összevetése az 1.

• Reumatoid arthritis - Oktogon Medical Center
• Rheumatoid Factor RF ; Rheumatoid Arthritis Általában fokozatosan kezdődik típusosan a kezek és lábak ízületein, fájdalmas duzzanattal, több mint egy óráig tartó reggeli ízületi merevséggel, melyet fáradékonyság, gyengeség, izzadékonyság, rossz közérzet és alvászavar kísér.
• Sajt ízületi fájdalmat okoz
• Duzzanat és fájdalom a térd hátán
• Térdfájdalom előrehajolva
• Ez bizonyos autoantitestek termelődnek az ízületi folyadékban körül az érintett ízület.
• Hátfájás ízületek kezelése

A továbbiakban főleg a Larsen-módszerrel és annak változataival foglalkozunk, mert multicentrikus vizsgálatainkban és saját, külön vizsgálatainkban is kizárólag ezt a módszert használtuk. A Larsen-skála és annak módosításai 55, 62, 63, 64 A Larsen-skála az egyes ízületeket 0 és 5 súlyossági fokozat szerint osztályozza 3. Ez az egyetlen módszer, amely egyaránt alkalmas kis és nagyízületek értékelésére.